FICHE D 'ADHESION

Documents - Formulaires


8B rue MOREL RETZ

21000 DIJON 

 

Fiche d’Adhésion 

 

Nom : ……………………………………

 

Prénoms: ……………………………….

 

Adresse:…………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

 

(… ……/…..…/…..…/..……/..……/

 

N° Sécurité Sociale :

 

..…./….…/……../…...../…..…../…...…./

 

Adhérent MGEN         OUI          NON

Adresse de courriel :

……………………………@……..……

Club des Retraités de la M.G.E.N.

Mis à jour (Vendredi, 21 Août 2015 23:09)